産科の提出書類について

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出産までに（産前に）ご提出いただく書類

分娩予約申込票

「母親教室テキスト」59ページ。
緊急の連絡先には「自宅」欄と違う方をご記入ください。

重要事項説明同意書

「母親教室テキスト」の40～47ページを読んで、内容にご納得いただけましたら、署名・押印お願いします。

入院のご案内
（入院に際しておたずねします）

「一宮西病院入院のご案内パンフレット」の22・23ページを読んで、該当箇所のみご記入ください。

急性期病院としてのご案内

「一宮西病院入院のご案内パンフレット」の24ページを読んで、内容にご納得いただけましたら、署名をお願いします。

先天性代謝異常検査等申込書

「母親教室テキスト」53ページ。
当院では、原則すべての方に検査いただくようお願いしております。（検査費は無料です。）
「検査を行う疾患」もあわせて確認いただき、申込用紙にご記入お願いします。申込用紙の氏名欄には、お母さんの名前を記載ください。

新生児の聴力検査のご案内

「母親教室テキスト」55ページ。
入院中、赤ちゃんが寝ているタイミングで検査を行います。
内容をよく確認いただき、申込用紙にご記入お願いします。申込用紙の氏名欄には、お母さんの名前を記載ください。
※5000円の費用が掛かります。補助券をお持ちの方はスタッフにお申し付けください。

バースプラン

「母親教室テキスト」57ページ。
後期母親教室を受けた後にご記入ください。
提出後、個別でヒアリングを行います。出産後の内容は母子の体調によって変わることがあると思いますので、その都度スタッフから確認させていただきます。

・入院誓約書
・寝具借用書
・入院歴についての申出書

「一宮西病院入院のご案内パンフレット」の16・18・20ページ。
※ご本人様、ご家族様が記入不可能な場合代筆OKです。

ご不明な点やご不安な点がありましたら、お気軽にスタッフまでお申し付けください。

エジンバラ産後うつ病質問票

「母親教室テキスト」61・63・65・67ページ。
産後にご記入ください。
4週間健診（1か月健診）の際に、母子手帳とともに記入済みの用紙をご持参ください。

この動画は一宮西病院で出産される妊婦さま・ご家族さまに向けた、提出書類についての説明動画です。お渡しした資料をお手元にご準備のうえご視聴ください。
ご不明な点やご不安な点がありましたら、お気軽にスタッフまでお申し付けください。