診療情報の開示について
診療情報の開示を希望される方は、以下の1～7の内容をお読みいただき、
必要書類をご持参の上、ご来院ください。
必要書類をご持参の上、ご来院ください。
3. 開示申請ができる方及び必要書類
【患者さま本人】
【患者さまの代理の方(親族及びこれに準ずる方)】
【患者さまのご遺族(配偶者、子、父母及びこれに準ずる方)】
【法定代理人】
※満15歳以上の未成年者については、疾病の内容によっては患者さま本人のみの請求となる場合があります。
【診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人】
【保険会社･弁護士事務所】
- 患者さまの本人確認書類(運転免許証、旅券等)
【患者さまの代理の方(親族及びこれに準ずる方)】
- 申請者の本人確認書類(運転免許証、旅券等)
- 患者さまの本人確認書類(運転免許証、旅券等)
- 委任状
- 患者さまと申請者の関係がわかる書類(戸籍謄本等)
【患者さまのご遺族(配偶者、子、父母及びこれに準ずる方)】
- 申請者の本人確認書類(運転免許証、旅券等)
- 患者さまと申請者の関係がわかる書類(戸籍謄本等)
【法定代理人】
※満15歳以上の未成年者については、疾病の内容によっては患者さま本人のみの請求となる場合があります。
- 申請者の本人確認書類(運転免許証、旅券等)
- 戸籍謄本もしくは健康保険の被保険者証
【診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人】
- 申請者の本人確認書類(運転免許証、旅券等)
- 公正証書(任意後見人であることを証明する書類)
【保険会社･弁護士事務所】
- 申請者の本人確認書類(運転免許証、旅券等)
- 患者さまの本人確認書類(運転免許証、旅券等)
- 委任状
- ＊患者さまのご家族からの申請を代理で行う場合、以下の書類も必要となります。
- ご家族の本人確認書類(運転免許証、旅券等)
- 患者さまとご家族の関係がわかる書類(戸籍謄本等)
診療情報開示申請書及び委任状は必要に応じて下記よりダウンロードいただけます。
4. 開示手数料
| 診療情報開示手数料 | 2,000円 |
| 診療記録コピー代(1枚につき) | 10円 |
| CD代(1枚につき) | 1,000円 |
※表示料金はすべて税抜
5. 開示までの流れ
受付時に必要書類を確認し、診療情報開示申請書にご記入いただきます。
受付日より原則15日以内に当院の規程に基づき開示の判断及び準備をおこないます。
＊やむを得ない理由により期限を超える場合もあります。
開示の準備ができましたら、申請者へすみやかにご連絡いたします。
受付日より原則15日以内に当院の規程に基づき開示の判断及び準備をおこないます。
＊やむを得ない理由により期限を超える場合もあります。
開示の準備ができましたら、申請者へすみやかにご連絡いたします。
6. 診療情報の開示制限について
診療情報の提供が以下の事由に該当する場合には，診療情報の提供の全部又は一部の開示ができないことがあります。
- 申請者に診療情報の開示を請求する資格がないとき
- 開示を希望する診療記録が存在しないとき
- 診療情報の提供が第三者の利益を害するおそれがあるとき
- 診療情報の提供が、患者本人の心身の状況を著しく損なうおそれがあるとき